U kunt dit formulier gebruiken om u vrijblijvend
in te schrijven
voor auto- of motor rijles bij rijschool Wierenga.
Kies de gewensde opleiding:
Motor
Motor compact
Motor compact in Houten
Motor compact 3/4/5 dagen
Motor compact 3/4/5 dagen in Houten
Bromfiets
Bromfiets in Houten
Auto
Auto compact
Aanhanger (E achter B)
Aanhanger (E achter B)in Houten
naam:
voornaam:
adres:
postcode:
woonplaats:
telefoon:
mobiel:
e-mail:
geboorteplaats:
geboortedatum:
BSN:
lengte:
gewicht:
beroep/studie richting:
rijervaring:
bezit theoriecertificaat:
ja
nee
geldig tot:
bezit rijbewijs:
A
B
C
D
E
geldig tot:
aanvinken wanneer je kunt lessen:
maandag
dinsdag
woensdag
donderdag
vrijdag
8.00 tot 10.00
10.00 tot 12.00
13.30 tot 15.30
15.30 tot 17.30
opmerkingen: